Forskningsläget 2015

Finns det evidens för bildterapi? Vilket vetenskapligt underlag finns för bildterapi inom hälso- och sjukvård? Vi bildterapeuter måste försöka besvara dessa frågor. Svensk hälso- och sjukvård präglas av höga krav på vetenskaplig evidens och beprövad erfarenhet i de behandlingar och metoder som används. Dessa krav gäller också hälsofrämjande arbete. Evidensbaserad praktik innebär att använda den för tillfället bästa tillgängliga vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter. Nedanstående sammanställning är ett försök att presentera denna kunskap avseende området bildterapi.

I Sverige är det Statens Beredning för medicinsk utvärdering (SBU) som kritiskt granskar den vetenskapliga litteraturen inom hälso- och sjukvården. För utvärdering av olika behandlingsmetoder använder SBU ett system kallat GRADE. I en svensk studie (Holmqvist & Lundqvist Persson, 2011) jämfördes två olika system för utvärdering av bildterapi vid psykosomatiska besvär, ätstörningar och kris. Systemet GRADE godkände endast 16% av studierna, medan utvärderingssystemet USPSTF/Task Force som tillämpas i bl a USA, godkände 59%. Resultatet pekar på att en bredare syn på begreppet "evidens" behövs för att göra det möjligt att inkludera fler typer av forskning och interventions-metoder i svensk vård. Länk - utökad sammanfattning. Vidare arbetar expertgrupper inom Socialstyrelsen kontinuerligt med att ta fram evidensunderlag för att utforma och revidera Nationella riktlinjer för behandlingar 
https://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer

Maujean, Christopher och Kendall (2014) har gjort en systematisk översikt av de RCT-studier av bildterapi (randomiserade, kontrollerade studier) av högst kvalitet som publicerats mellan 2008 och 2013. Randomisering innebär slumpvis fördelning av deltagarna till undersökningsgrupp alternativt till kontrollgrupp som får sedvanlig (jämförbar) behandling eller ingen behandling (väntelista). Av 294 publicerade RCR-studier motsvarade endast åtta av dem de stränga inklusionskriterierna för att ingå i den systematiska studien. T ex krävdes:

-       Randomisering av de vuxna deltagarna till interventionsgrupp respektive kontrollgrupp

-       Att bildterapins effekter på det psykosociala området undersöktes med vetenskapligt accepterade kvantitativa eller kvalitativa metoder

-       Att interventionen bestod endast i bildterapi, som var utförligt och tydligt beskriven.

Författarnas slutsats är att bildterapi kan vara effektivt på både kort och lång sikt, avseende vuxna personers hantering av svåra känslor vid olika tillstånd. Resultaten gäller, om inte annat anges, bildterapi med en session om 1-2 tim i veckan.

Kvinnor med bröstcancer – skattade sex mån efter avslutad bildterapi (fem individuella sessioner) sänkta nivåer av ångest, depression och somatiska symptom (se även nedan) (Svensk, et al, 2009; Thyme, et al, 2009).

Personer med schizofreni – en stor RCT-studie i Storbritannien visade inga förändringar i psykosocialt hänseende efter ett års bildterapi i grupp. Bortfallet var dock stort och studiens design har ifrågasatts (Crawford, et al, 2012).

Personer med psykisk funktionsnedsättning – inga skillnader i upplevd livstillfredsställelse uppmättes efter 12 veckor bildterapi i grupp, men vårdpersonal och anhöriga rapporterade ökad social interaktion och förbättrad språkförståelse (Got & Cheng, 2008). Studien genomfördes i Honkong, Kina.

Friska äldre personer – en studie med personer som emigrerat från Sydkorea till USA visade minskad ångest, stärkt självkänsla och höjd sinnesstämning efter 4 veckors gruppterapi med bildskapande (Kim, 2013).

Personer med Alzheimers sjukdom – efter 12 veckor uppmättes minskad apati hos interventionsgruppen, samt ökad upplevd livstillfredsställelse hos vissa deltagare (Hattori, et al, 2011). Studien genomfördes i Japan.

Personer som avtjänar fängelsestraff – en stor amerikansk studie visade att både kvinnor och män i fängelse uppgav minskad depression och ökad upplevelse av inre kontroll (locus of control) efter 15 veckors grupprogram med bildterapi (Gussak, 2009).

Krigsveteraner med posttraumatiskt stressyndrom – i Ryssland genomfördes ett intensivt bildterapiprogram (3 ggr/v i 1 månad) vilket gav goda resultat avseende depression, aggressivitet och självbild (Kopytin & Lebedev, 2013).

Amerikanska bildterapeutförbundets (AATA) hemsida www.arttherapy.org ger riklig information om utvecklingen av bildterapi, om olika resurser för bildterapiforskning, och om bildterapi i nyhetsmedia. I Storbritannien organiserar bildterapeutförbundet (BAAT) nätverk som består av både forskare inom akademin och kliniskt verksamma bildterapeuter: www.baat.org/atprn.html En av forskarna Andrea Gilroy (2006), menar att det är dags att inrikta forskningen mer på klinisk praxis och att skapa ”our own kind of evidence” – göra vetenskap av vår beprövade erfarenhet. 

Bildterapi definieras internationellt som en ”mind-body intervention” inom komplementär och alternativ medicin (KAM). Bildterapi används inom somatisk sjukvård som ett komplement till sedvanlig medicinsk behandling. I samband med trauma, sjukdom och krävande behandlingar har bildterapi visat sig öka möjligheter till kommunikation, bearbetning av svåra känslor, ge minskning av symtom samt ökad energi (Luzzatto, et al, 2003). Monti et al. (2005) har i en RCT-studie visat att en kombination av bildterapi och Mindfulnessträning gav en signifikant minskning av stressrelaterade symtom och ökad hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med cancer.

I några svenska forskningsstudier har bildterapins effekter undersökts: Inger Öster (2007) har i sin avhandling redovisat en randomiserad studie med bildterapi med kvinnor med bröstcancer. Resultaten visar att de kvinnor som deltagit i bildterapin skattade sina copingresurser och sin livskvalitet signifikant högre än kvinnorna i kontrollgruppen. De uppgav även bättre fysisk och psykisk hälsa. Kvinnorna som deltagit i bildterapi skattade dessutom stärkt kroppsuppfattning och ljusare framtidsperspektiv samt mindre upplevelser av biverkningar från behandlingarna. I bildterapin kunde kvinnorna även uttrycka och reflektera över egna behov som de tidigare inte berättat om. Resultat talar sammantaget för att bildterapi utgör ett värdefullt komplement vid rehabilitering av kvinnor med bröstcancer inom onkologisk vård.

The Tree Theme Method (TTM) är en psykosocialt inriktad behandlingsmetod baserad på Träd-temat utvecklad av Birgitta Gunnarsson (2008). Syftet med interventionen är att skapa en livsberättelse med fokus på vardagslivets aktiviteter samt att skapa en vision av framtida möjligheter och mål. Avhandlingen utgör en beskrivning av TTM och utvärdering av hur patienter och terapeuter upplevt metoden. En stor RCT-studie med personer med psykisk ohälsa pågår fram till dec 2016.

Karin Egberg Thyme (2008) har i sin avhandling jämfört verbal psykoterapi och bildterapi som korttidsbehandling vid depression och undersökt betydelsen av bildpsykoterapi vid kroniska smärttillstånd. Resultaten visar att bildpsykoterapi är likvärdig med samtalsbaserad psykoterapi, men också att sambandet mellan kroppen och känslorna tydliggörs genom bilderna. Även Christina Blomdahl utvärderar i sitt pågående avhandlingsarbete effekten av ett 10 veckors bildterapiprogram vid depression (Blomdahl, et al, 2013).

Socialstyrelsen (2010) skriver i Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd: ”Hälso- och sjukvården kan erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns ………….” Det vetenskapliga underlag som åberopas är en översiktsstudie (Ruddy & Milnes, 2005) som granskat bildterapi för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som tillägg till sedvanlig behandling.

Sammantaget finns alltså ett visst vetenskapligt stöd för att bildterapi kan utgöra ett viktigt komplement till en rad olika behandlingsformer samt vara hälsofrämjande ur ett folkhälsoperspektiv. Bildterapi kan därför antas öka vitalitet, motståndskraft och återgångsförmåga vid trauman av olika slag, samt underlätta hantering av svåra känslor vid ett flertal olika sjukdomstillstånd.

OBS! Fullständiga referenser finns under rubriken Referenser i menyn.

Text: Birgitta Englund (2015)